งานศิลปหัตถกรรมนักเรียน ระดับภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ครั้งที่ 66 ประจำปีการศึกษา 2559 สังกัดเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษา ณ จังหวัดหนองคาย จังหวัดบึงกาฬ ระหว่าง วันที่ 7 - 9 เดือนธันวาคม พ.ศ. 2559 สรุปกิจกรรม การแข่งขันปริศนาสร้างสรรค์วรรณคดีไทย ม.1-ม.3 654

ลำดับ ลำดับแข่ง โรงเรียน สังกัด นักเรียน ครู 1 1 โรงเรียนสตรีราชินูทิศ สพม. เขต 20 อุดรธานี กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงชลธิชา    สังวาลย์ 2. เด็กหญิงศิริวดี    วุฒิสาร 3. เด็กหญิงวัชรีวรรณ    เทศทิม 1. นางจุฬาลักษณ์    บุญไชย 2. นางสาวทันสมัย    เสียงล้ำ 2 2 โรงเรียนกุมภวาปี สพม. เขต 20 อุดรธานี กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงปรินทร    ตุ๋ยสิมมา 2. เด็กหญิงรัตติยากร    ชัยทา 3. เด็กชายเจษฎา    จรุงพันธ์ 1. นางสาวธรรมิกา    นครชัย 2. นางสาวนิยากร    จำปี 3 3 โรงเรียนบ้านดุงวิทยา สพม. เขต 20 อุดรธานี กลุ่ม 3 1. นางสาวอัญธิชา    อินทะจักร 2. เด็กหญิงสุธาสิณี    ผาซิว 3. เด็กหญิงบงกต    สีจันหล้า 1. นางสาวณัฐกาณต์    หลวงหลาก 2. นายวรวุฒิ    ค่อมสิงห์ 4 4 โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษาพัฒนาการอุดรธานี สพม. เขต 20 อุดรธานี กลุ่ม 4 1. เด็กหญิงพิมลศิริ    ดีมั่น 2. เด็กหญิงสุภลักษณ์    ชาวดร 3. เด็กหญิงรุ่งรวี    พ้นทุกข์ 1. นางดวงใจ    จุติมา 2. นางสาวอำภา    กู่แก้ว 5 5 โรงเรียนกัลยาณวัตร สพม. เขต 25 ขอนแก่น กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงพิมลพรรณ    เพียรรักษา 2. เด็กหญิงพนัชกร    บุตรศรี 3. เด็กหญิงณรินธร    บูรณอารีย์พงษ์ 1. นางพัทธ์ธีรา    ศิริธรรมรักษ์ 2. นางเพียงพิมล    กองวารี 6 6 โรงเรียนบ้านไผ่ สพม. เขต 25 ขอนแก่น กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงกุลธิดา    พลชามาตร์ 2. เด็กหญิงปัทมาภรณ์    อุเทพ 3. เด็กหญิงธิดารัตน์    มณีรัตน์ 1. นางอนุรักษ์    วรรณศรี 7 7 โรงเรียนเมืองพลพิทยาคม สพม. เขต 25 ขอนแก่น กลุ่ม 3 1. เด็กชายศุภกิตต์    ศิริ 2. เด็กหญิงวรัญญา    ธีรศิริพัฒน์ 3. เด็กชายอิศรานุวัฒน์    บุญทานัง 1. นางวันชยาภรณ์    นันททิพรักษ์ 2. นายศิริมล    มะลาศรี 8 8 โรงเรียนน้ำพองศึกษา สพม. เขต 25 ขอนแก่น กลุ่ม 4 1. เด็กหญิงสกาวเดือน    พรมกัน 2. เด็กหญิงศศิวิมน    ดงดี 3. เด็กหญิงปัทมา    จำปาดำ 1. นางสาวจุภาพรณ์    ชีกว้าง 2. นางวรัญญาภรณ์    สงวนทรัพย์ 9 9 โรงเรียนชุมแพศึกษา สพม. เขต 25 ขอนแก่น กลุ่ม 5 1. เด็กหญิงภาวิณี    ประเสริฐสาร 2. เด็กหญิงนฤมล    วาชัยยุง 3. เด็กหญิงภุมวารี    มีชัยมาตย์ 1. นางพิมพ์สินี    ธเนศนิษฐ์ 2. นางวานุช    ศรีบุญมานนท์ 10 10 โรงเรียนสิรินธร สพม. เขต 33 สุรินทร์ กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงขวัญสุธา    โสฬส 2. เด็กหญิงกนกวรรณ    นับวันดี 3. เด็กหญิงอารยา    บุญศรี 1. นางอสิพร    ไชยเทพ 11 11 โรงเรียนท่าตูมประชาเสริมวิทย์ สพม. เขต 33 สุรินทร์ กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงปัญญาพร    กว้างขวาง 2. เด็กหญิงวีราพร    พรหมบุตร 3. เด็กหญิงนิศารัตน์    สาธุการ 1. นางประภา    แข่งขัน 2. นางพนม    สุวงศ์ 12 12 โรงเรียนกาบเชิงวิทยา สพม. เขต 33 สุรินทร์ กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงปฐมพร    สุขสมัย 2. เด็กหญิงอัญชิสา    คุสิตา 3. เด็กหญิงมุทิตา    แซ่ลิ้ม 1. นางสาวปุญญาภา    วันดี 2. นางสาวอธิตญา    ทวีจิตต์ 13 13 โรงเรียนนาแกสามัคคีวิทยา สพม. เขต 22 นครพนม กลุ่ม 1 1. นางสาวพรรณบุปผา    หลาบโพธิ์ 2. นางสาวชุติมา    วิเท่ห์ 3. เด็กหญิงกุลธิดา    กวานเหียน 1. นางรัตนา    คำเพชรดี 14 14 โรงเรียนอุเทนพัฒนา สพม. เขต 22 นครพนม กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงละอองดาว    ชนะพจน์ 2. เด็กหญิงมุธิตา    วดีศิริศักดิ์ 3. เด็กหญิงจิรนันท์    ไชยพล 1. นายณัฐพล    กิติศรีวรพันธ์ุ 15 15 โรงเรียนจุฬาภรณราชวิทยาลัย มุกดาหาร สพม. เขต 22 มุกดาหาร กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงยุพารัตน์    แพงโสม 2. เด็กหญิงธณิฐชา    เกตจุนา 3. เด็กหญิงพรรษมน    วรรณกาล 1. นายสรายุทธ    ศรีภา 2. นางอันติกา    กลางประพันธ์ 16 16 โรงเรียนกาฬสินธุ์พิทยาสรรพ์ สพม. เขต 24 กาฬสินธุ์ กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงบัณฑิตา    เพชรบุรมย์ 2. เด็กหญิงกวินนา    ภูพบบุญ 3. เด็กชายชานนท์    อ่อนบัวขาว 1. นางสาวพิมพ์ศิริ    นิโครธะ 17 17 โรงเรียนห้วยเม็กวิทยาคม สพม. เขต 24 กาฬสินธุ์ กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงอารีวัลย์    สมัครสมาน 2. เด็กหญิงรัชดาพร    ละสุวรรณ 3. เด็กหญิงบุญญารัตน์    จันทร์สุข 1. นางธิษณภัช    สินสมบุญ 2. นางสาวสุภาพร    มุงคุณ 18 18 โรงเรียนคำม่วง สพม. เขต 24 กาฬสินธุ์ กลุ่ม 3 1. นางสาวกัญญาดา    แซ่ชั่ง 2. เด็กหญิงนิชราวัลย์    นังกะทา 3. เด็กหญิงณํฐธิดา    คำยศ 1. นายถวิล    ดลอารมณ์ 2. นางเกษรินทร์    ดลอารมณ์ 19 19 โรงเรียนยโสธรพิทยาคม สพม. เขต 28 ยโสธร กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงเพชรลดา    สืบศรี 2. เด็กหญิงมาฆพร    บุญอนันต์ 3. เด็กชายพุทธมนต์    เวชกามา 1. นางจิราพร    บุ้งทอง 2. นางสาววิภาวดี    มูลมณี 20 20 โรงเรียนทรายมูลวิทยา สพม. เขต 28 ยโสธร กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงกนกอร    คำแสง 2. เด็กหญิงวันวิสา    กาญจน์สุวรรณ 3. เด็กหญิงอรพรรณ    ผุดผ่อง 1. นางฉายรัศมี    บุญพา 2. นายธนกร    พุทธพรหม 21 21 โรงเรียนศรีสะเกษวิทยาลัย สพม. เขต 28 ศรีสะเกษ กลุ่ม 1 1. เด็กชายพงศกร    นำสุวัฒน์ 2. เด็กหญิงชนัญชิดา    ผาสุข 3. เด็กหญิงกฤติยา    สุทธาบุญ 1. นางสาวสุกัญญา    ติละบาล 2. นางสาวสุดารัตน์    สารโท 22 22 โรงเรียนกำแพง สพม. เขต 28 ศรีสะเกษ กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงวรรณวดี    พิมพ์ปรุ 2. เด็กชายปุณณวิช    ทองแย้ม 3. เด็กหญิงสุดารัตน์    ร้านจันทร์ 1. นางจุฑามาศ    ศรีผ่อง 2. นางอุบลวรรณ    พวงอก 23 23 โรงเรียนขุขันธ์ สพม. เขต 28 ศรีสะเกษ กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงภิญญาพัชร์    รัศมีนิธิวราธร 2. เด็กหญิงครองชน    ชวดพงษ์ 3. เด็กหญิงบัวชมพู    คำทวี 1. นางสาวพิมศิณี    พุทธชาติ 2. นายเรวัตร    อสิพงษ์ 24 24 โรงเรียนกันทรลักษ์วิทยา สพม. เขต 28 ศรีสะเกษ กลุ่ม 4 1. เด็กหญิงสิริยาพร    ศิริพัฒนพาณิชย์ 2. เด็กหญิงพรนภา    บุสดี 3. เด็กหญิงชนนิกานต์    ดวงน้อย 1. นางคำนวน    ไชยะเดชะ 2. นายวชิรวิชญ์    เปล่งปลั่ง 25 25 โรงเรียนสารคามพิทยาคม สพม. เขต 26 มหาสารคาม กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงอาริยาภรณ์    เพียงเกษ 2. เด็กหญิงมณิสร    มูลโพธิ์ 3. เด็กหญิงวันวิสาข์    พลขันธ์ 1. นางชุลีพร    พินิจพล 2. นางสาวรัตนาภรณ์    พรสีมา 26 26 โรงเรียนวาปีปทุม สพม. เขต 26 มหาสารคาม กลุ่ม 2 1. นายอนุวัฒน์    คอนรัมย์ 2. นายกิจการ    ประสพบัว 3. นายอนุชิต    จันทแก้ว 1. นายบัวภา    มะกา 2. นางสุมามาลย์    โสดา 27 27 โรงเรียนโกสุมวิทยาสรรค์ สพม. เขต 26 มหาสารคาม กลุ่ม 3 1. นายศรายุทธ    โคตรวงษ์ทอง 2. นางสาวนาถลดา    ประยูรหงษ์ 3. นางสาวนันทรัตน์    เนื่องวงษา 1. นางสาวนภัสนันท์    จ่าเหลา 2. นางปนัดดา    สิทธิขวา 28 28 โรงเรียนอำนาจเจริญ สพม. เขต 29 อำนาจเจริญ กลุ่ม 1 1. เด็กชายสัพพัญญู    บุญมาลี 2. เด็กหญิงอริสรา    สายเสมา 3. เด็กหญิงฐิตาภา    คำภู 1. นางสาวกมลวรรณ    ผลสิน 2. นางสาวโสภิตรา    บุญโสภา 29 29 โรงเรียนเบ็ญจะมะมหาราช สพม. เขต 29 อุบลราชธานี กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงสันตกมล    ไหลหลั่ง 2. เด็กหญิงมณีนาถ    สมบัติพุทธ 3. เด็กหญิงฐิติมน    ศรีตระกูล 1. นางชุติมันต์    จรัสสุทธิอิศร 2. นางรัตนาภรณ์    ติดตารัมย์ 30 30 โรงเรียนพังเคนพิทยา สพม. เขต 29 อุบลราชธานี กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงประภารวี    ศรีคำ 2. เด็กหญิงปิตา    บุบผาดี 3. เด็กหญิงพรพิรุณ    วงศ์โสภา 1. นางวราภรณ์    ศรีสันต์ 2. นางสราลักษณ์    จันทะรักษา 31 31 โรงเรียนโขงเจียมวิทยาคม สพม. เขต 29 อุบลราชธานี กลุ่ม 3 1. เด็กชายนครินทร์    สุวงศ์ 2. เด็กหญิงจริยมาศ    บุญเพชร 3. เด็กหญิงสุพรรณศรี    สายตา 1. นางมลิวัลย์    บุญเทียม 2. นางสาวสิริพร    หาญชนะ 32 32 โรงเรียนลือคำหาญวารินชำราบ สพม. เขต 29 อุบลราชธานี กลุ่ม 4 1. เด็กหญิงพัชรา    เงินมั่น 2. เด็กหญิงสุนิษา    ไชยกุมาร 3. เด็กหญิงชลธิชา    สีดารักษ์ 1. นางทิพวรรณ    พรมแก้ว 2. นางสาวสุกัญญา    สำราญใจ 33 33 โรงเรียนเดชอุดม สพม. เขต 29 อุบลราชธานี กลุ่ม 5 1. เด็กหญิงกมลวรรณ    โสสว่าง 2. เด็กหญิงณัฐสุดา    ปาทาธนวัชต์ 3. เด็กหญิงพรธิตา    โคตรตัสสา 1. นางจันทร์เพ็ญ    คุณาพรสถิต 2. นางสาวภัทรวดี    อุทธา 34 34 โรงเรียนเลยพิทยาคม สพม. เขต 19 เลย กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงภักดิ์ภิมล    บุตรจันทร์ 2. เด็กหญิงประภาพร    สิงห์เดช 3. เด็กหญิงญานิศา    ราชพัฒน์ 1. นางสาวพัชรี    ป้องศิริ 2. นายสุวิทย์    สารเงิน 35 35 โรงเรียนศรีสงครามวิทยา สพม. เขต 19 เลย กลุ่ม 2 1. เด็กชายธันวา    รอดภัย 2. เด็กหญิงอธิติยา    ทองบุ 3. เด็กชายเจษฎา    อุณาพรหม 1. นายวิระพงศ์    คุณประทุม 2. นางศิรยา    ศรีแดน 36 36 โรงเรียนศรีสองรักษ์วิทยา สพม. เขต 19 เลย กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงเมทินี    สุทธิ 2. เด็กหญิงปิยพร    วังคีรี 3. เด็กหญิงธนัชชา    วิเศษศรี 1. นางสาวพรทิพย์    เชื้อบุญมี 2. นางวิลาวรรณ    ตรีวิเศษ 37 37 โรงเรียนยางหล่อวิทยาคาร สพม. เขต 19 หนองบัวลำภู กลุ่ม 1 1. เด็กชายอัษฎาวุธ    หาญเชิงชัย 2. เด็กหญิงจุฑามาศ    วิเศษรัตน์ 3. เด็กหญิงอริสา    จันชาดา 1. นายนิวัฒน์    แพนบุตร 2. นายสิทธิชัย    ภคภัทร 38 38 โรงเรียนคำแสนวิทยาสรรค์ สพม. เขต 19 หนองบัวลำภู กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงสรารัตน์    แก้วกันยา 2. เด็กหญิงสุชญา    บุญโฮม 3. เด็กหญิงปุณยวีร์    ธิมาทา 1. นางสุณี    ประจันนวล 39 39 โรงเรียนร่มเกล้า สพม. เขต 23 สกลนคร กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงชญาดา    คำโสมศรี 2. เด็กหญิงปนัดดา    อุทัยวัฒน์ 3. เด็กหญิงภาวรินทร์    ชาไชย 1. นางสาวเปรมศรี    ศรีพลราช 40 40 โรงเรียนสว่างแดนดิน สพม. เขต 23 สกลนคร กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงฤดีชนก    ใบภักดี 2. เด็กหญิงณัฐณิชา    ธิโสภา 3. เด็กหญิงทัศวรรณ    ขันทอง 1. นางวรรณ์ลี    ใบภักดี 2. นางอัจฉรี    ยืนนาน 41 41 โรงเรียนคำตากล้าราชประชาสงเคราะห์ สพม. เขต 23 สกลนคร กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงฐิติวรดา    ศาลาน้อย 2. เด็กหญิงอริยา    ธิโสภา 3. เด็กหญิงกิ่งกาญจน์    สกุลเดช 1. นางสาวจิตรพร    อัศวาวุฒิ 2. นายอภิวัฒน์    ราช้อน 42 42 โรงเรียนปทุมเทพวิทยาคาร สพม. เขต 21 หนองคาย กลุ่ม 1 1. เด็กชายโชติ    สุขรมย์ 2. เด็กหญิงนภารัตน์    รัตนคุณ 3. เด็กหญิงฟ้าใส    เปียคล้าย 1. นางสาวสุจิตรา    วัฒนสุข 43 43 โรงเรียนชุมพลโพนพิสัย สพม. เขต 21 หนองคาย กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงพัชรี    กุลพัฒน์ 2. เด็กหญิงสุธิชา    ทัศนัตร 3. เด็กหญิงนุชนาถ    ไตรดำรง 1. นายชัชวาลย์    โชตมลทิน 2. นางสาวพรนิภา    ปัญหาไชย 44 44 โรงเรียนบึงกาฬ สพม. เขต 21 บึงกาฬ กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงกตัญญู    เย็นจอหอ 2. เด็กหญิงจุฑามาศ    ตาลเจิม 3. เด็กหญิงลลิตวดี    ไกรรัตน์ 1. นายสุทธิรักษ์    วารินทร์ 45 45 โรงเรียนคอนสวรรค์ สพม. เขต 30 ชัยภูมิ กลุ่ม 1 1. เด็กชายธนาสิทธิ์    ชุมจิต 2. เด็กชายวิทวัส    ประสานศักดิ์ 3. เด็กหญิงณัฐธิดา    ข่าทิพย์พาที 1. นางนงเยาว์    บานฤทัย 46 46 โรงเรียนภูเขียว สพม. เขต 30 ชัยภูมิ กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงพลอยชนก    ขึ้นภูเขียว 2. เด็กหญิงจุฑามาศ    ชิดทิต 3. เด็กหญิงกัลยาณิณ    มาเรียน 1. นางสาวคุณาพร    สอนคูณ 2. นางใจทิพย์    มาลากอง 47 47 โรงเรียนหนองบัวระเหววิทยาคาร สพม. เขต 30 ชัยภูมิ กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงมันตรินี    ขวัญกลาง 2. เด็กหญิงอลิสา    หกขุนทด 3. เด็กหญิงมณฑิรา    ครอบกระโทก 1. นางกาญจนา    ไพราม 48 48 โรงเรียนร้อยเอ็ดวิทยาลัย สพม. เขต 27 ร้อยเอ็ด กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงพิรญาณ์    เตชาเถียร 2. เด็กหญิงศิรประภา    อุทัยพรหม 3. เด็กหญิงวิภานี    วงศ์คำ 1. นางชนากาญจน์    อุ่นละออ 2. นางธัญพร    นามไพร 49 49 โรงเรียนหนองหมื่นถ่านวิทยา สพม. เขต 27 ร้อยเอ็ด กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงเนตรนภา    นพเก้า 2. เด็กหญิงวณิชยาภรณ์    พันธุ 3. เด็กหญิงมนัสสินี    โยธานันท์ 1. นางภานิดา    สิทธิหาโคตร 2. นางวิไลพร    เหมือนทอง 50 50 โรงเรียนเสลภูมิพิทยาคม สพม. เขต 27 ร้อยเอ็ด กลุ่ม 3 1. เด็กชายชานน    ศิริแสง 2. เด็กหญิงชลินทรา    สุขเกษม 3. เด็กหญิงณัฐริยา    มีไธสง 1. นางสาวชนกวรัญชน์    โชฑิรัชต์ 2. นายสุรชัย    เงินมีศรี 51 51 โรงเรียนบุรีรัมย์พิทยาคม สพม. เขต 32 บุรีรัมย์ กลุ่ม 1 1. เด็กชายภาณุพงศ์    เทียมพล 2. เด็กหญิงธันยพร    ทองสุขใส 3. เด็กชายธนภัทร    มะนิตรัมย์ 1. นางสาวชญานิศ    ไกรสีห์ 2. นางชลิดา    โอทารัมย์ 52 52 โรงเรียนประโคนชัยพิทยาคม สพม. เขต 32 บุรีรัมย์ กลุ่ม 2 1. เด็กชายรติพงษ์    ศรีสังข์ 2. เด็กหญิงสุพัตรา    ฉลอมประโคน 3. เด็กหญิงอภิชญา    กำประโคน 1. นางณัฐวลัญช์    คงทรัพย์ 2. นางสาวปวีณา    วงศ์ประโคน 53 53 โรงเรียนโนนสุวรรณพิทยาคม สพม. เขต 32 บุรีรัมย์ กลุ่ม 3 1. เด็กหญิงอรพรรณ    ทิพย์อักษร 2. เด็กหญิงกฤตยา    จงจอหอ 3. เด็กหญิงบริมาส    ปิ่นศิริ 1. ว่าที่ร้อยตรีณัฐธนัน    วรรณสุข 2. นายอาทิตย์    พรมมณี 54 54 โรงเรียนจุฬาภรณราชวิทยาลัย บุรีรัมย์ สพม. เขต 32 บุรีรัมย์ กลุ่ม 4 1. เด็กหญิงภัทรวดี    ดวงมณี 2. เด็กหญิงณัฐกานต์    ยุทไธสง 3. เด็กหญิงแพรวา    ปลอดประโคน 1. นายวรวัฒน์    วัฒนธีรางกูร 55 55 โรงเรียนสุรนารีวิทยา สพม. เขต 31 นครราชสีมา กลุ่ม 1 1. เด็กหญิงธนพร    นิตยสุทธิ 2. เด็กหญิงพัชริดา    ศรีวิชา 3. เด็กหญิงสุพรรณิการ์    เทินกระโทก 1. นางสาวกัญญารัตน์    จิ๋วนอก 56 56 โรงเรียนโชคชัยสามัคคี สพม. เขต 31 นครราชสีมา กลุ่ม 2 1. เด็กหญิงธรากุล    กรุยกระโทก 2. เด็กหญิงศุทธินี    พองผักแว่น 3. เด็กหญิงสันศนีย์    ศรีบุญเรือง 1. นางสาวปาหนัน    รานอก 57 58 โรงเรียนปากช่อง สพม. เขต 31 นครราชสีมา กลุ่ม 4 1. เด็กชายดนุพงษ์    แรมจะบก 2. เด็กหญิงปภาดา    บำรุงกาญจน์ 3. เด็กหญิงสุพิชญา    เชียงคำ 1. นางศรินยา    กายสิทธิ์

กรรมการตัดสิน
ลงชื่อ ..........................................       (                                          ) เบอร์โทร ........................................	ลงชื่อ ..........................................        (                                         ) เบอร์โทร ........................................	ลงชื่อ ..........................................        (                                         ) เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................       (                                          ) เบอร์โทร ........................................	ลงชื่อ ..........................................        (                                         ) เบอร์โทร ........................................	ลงชื่อ ..........................................        (                                         ) เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................       (                                          ) เบอร์โทร ........................................	ลงชื่อ ..........................................        (                                         ) เบอร์โทร ........................................	ลงชื่อ ..........................................        (                                         ) เบอร์โทร ........................................