งานศิลปหัตถกรรมนักเรียน ระดับภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ครั้งที่ 66 ประจำปีการศึกษา 2559 สังกัดเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษา
ณ จังหวัดหนองคาย - บึงกาฬ
ระหว่าง วันที่ 7 - 9 ธันวาคม 2559
สรุปกิจกรรม การแข่งขันประดิษฐ์ของใช้จากวัสดุธรรมชาติในท้องถิ่น ป.4-ป.6 001
ลำดับ ลำดับแข่ง โรงเรียน สังกัด นักเรียน ครู
1 1 โรงเรียนบ้านนาเบน สพป. เลย เขต 1 1. เด็กชายฐิติศักดิ์    บุดดาเหลา
2. เด็กชายวุฒิชัย    ชัยอินทร์
3. เด็กชายธรรมธัช    วันเต็ม
1. นายวิเนตร    สืบสาย
2. นายอดิเทพ    ทาเชาว์
2 2 โรงเรียนบ้านคลองทราย สพป. นครราชสีมา เขต 3 1. เด็กชายภูมินทร์    มุ่งพังกลาง
2. เด็กชายปิยะกานต์    ปานโหน่ง
3. เด็กชายณภัทร    ภูแก้ว
1. นายกฤษดา    เตชะทัด
2. นางสาวสีสุดา    สุขอร่าม
3 3 โรงเรียนอนุบาลชำนิ สพป. บุรีรัมย์ เขต 1 1. เด็กชายสรายุทธ    โสมพันธ์
2. เด็กชายชินวัตร    ทาลากาศ
3. เด็กชายณัฐพงษ์    แพร่งสุวรรณ
1. นางวันทนา    พลเยี่ยม
2. นายสงกรานต์    พลเยี่ยม
4 4 โรงเรียนบ้านหลุมข้าว สพป. อุดรธานี เขต 4 1. เด็กชายฉัตรชัย    ตะลุนจันทร์
2. เด็กชายศุภกฤต    ธงชัย
3. เด็กชายเอกสิทธิ์    ยิ้มลมัย
1. นางสาวนัยนา    ซื่อสัตย์
2. ว่าที่ร้อยตรีพัชรินทร์    สุขมานพ
5 5 โรงเรียนทรายทองเฉลิมวิทย์ สพป. ร้อยเอ็ด เขต 3 1. เด็กชายสิทธิเดช    ช่อจันทร์
2. เด็กชายกิตติศักดิ์    จันทวะฤทธิ์
3. เด็กชายเทพพิทักษ์    จันณรงค์
1. นางนิระมัย    ทานะเวทย์
2. นายประสาท    ธนะชัย
6 6 โรงเรียนบ้านกกตาล สพป. กาฬสินธุ์ เขต 3 1. เด็กชายวันชนะ    ไชยสะอาด
2. เด็กชายอนุวัฒน์    พัฒมี
3. เด็กชายสิรภพ    พัฒมี
1. นางจิรภา    แสนณรงค์
2. นางจุฬาภรณ์    พงษ์ศาสตร์
7 7 โรงเรียนบ้านหินลาด สพป. ชัยภูมิ เขต 1 1. เด็กชายภูตะวัน    สมบัติดี
2. เด็กชายเดวิด    ทรงชัย
3. เด็กชายตรงชัยชนะ    ขั้นชัยภูมิ
1. นายณัฐวุฒิ    ศุภมาตย์
2. นายบุญเสริม    ผลพูน
8 8 โรงเรียนบ้านหนองเค็ม สพป. อุบลราชธานี เขต 1 1. เด็กชายเจษฎา    เนตรสตรี
2. เด็กชายณรงค์ฤทธิ์    วงศ์น้อย
3. เด็กชายธนพร    ศรีบุตร
1. นางวชิราภรณ์    บุปผาชาติ
2. นายสมร    ไชยชาติ
9 9 โรงเรียนห้วยปลาใยผดุงวิทยา สพป. สกลนคร เขต 1 1. เด็กชายธนัฐ    ใยวังหน้า
2. เด็กชายรัฐภูมิ    เสนสิทธิ์
3. เด็กชายเกียรติศักดิ์    เสนสิทธิ์
1. นายสุรศักดิ์    เสนสิทธิ์
2. นายเสกสรร    สมน้อย
10 10 โรงเรียนบ้านหนองจูบ สพป. สุรินทร์ เขต 3 1. เด็กชายกุลธารา    ยามดี
2. เด็กชายนคร    หงษ์ทอง
3. เด็กชายวีรพล    รักสุจริต
1. นางกาญจนา    แก้วประเสริฐ
2. นายเมืองใหม่    แก้วประเสริฐ
11 11 โรงเรียนบ้านสอยดาว สพป. นครราชสีมา เขต 4 1. เด็กชายนฤพนธ์    ทองดี
2. เด็กชายณัฐพงษ์    บุตรกระจ่าง
3. เด็กชายชัชชัย    มอตะราช
1. ว่าที่ร้อยตรีนันทน์ทพัทธ์    พรมสร้อย
2. นางสาวศศิรัศมิ์    พงศ์ลวดกระโทก
12 12 โรงเรียนบ้านหนองบัว สพป. บุรีรัมย์ เขต 4 1. เด็กชายวีระวัฒน์    ดัดตนรัมย์
2. เด็กชายธีรยุทธ    บัวบุญมา
3. เด็กชายธนาธิป    พรมสุรินทร์
1. นายพรศักดิ์    หาญประโคน
2. นายยงค์ยุธ    กัณหา
13 13 โรงเรียนบ้านตาสุด สพป. ศรีสะเกษ เขต 3 1. เด็กชายเกริกพล    สารทอง
2. เด็กชายจิราวัฒน์    วงษ์พินิจ
3. เด็กชายพิทวัส    โยโส
1. นายพรรณา    ธรรมวัตร
2. นางอาภาพร    ธรรมวัตร
14 14 โรงเรียนบ้านไผ่ สพป. ร้อยเอ็ด เขต 1 1. เด็กชายชัยสิทธิ์    มิศิริ
2. เด็กชายณัฏฐพงศ์    ทศธรรม
3. เด็กชายวีระพงษ์    ศรีชูยงค์
1. นายประพงษ์    แสงสัตย์
2. นายสุวิทย์    บุญพันธ์
15 15 โรงเรียนบ้านแห่บริหารวิทย์ สพป. มหาสารคาม เขต 3 1. เด็กชายธนะชัย    ศรีคาม
2. เด็กชายวัชริศ    น้อยมหาไชย
3. เด็กชายจักรพันธุ์    อ่างชิน
1. นางประเพียร    ภความนตรี
2. นายสมัย    เหล่าวงโคตร
16 16 โรงเรียนบ้านนาเจริญ สพป. บึงกาฬ 1. เด็กหญิงสุดารัตน์    อุทัยสว่าง
2. เด็กหญิงวารียา    ชีกว้าง
3. เด็กหญิงสิริวิมล    หลานวงค์
1. นางพัชณี    ผลจิตร์
2. นางสาวลัลนา    พวงพี่
17 17 โรงเรียนบ้านโนนสะอาด สพป. หนองบัวลำภู เขต 1 1. เด็กชายอานนท์    แหล้ป้อง
2. เด็กชายพงศ์ภัค    อุ่นจิตร
3. เด็กชายคมศร    ดวงกลาง
1. นายภิญโญ    โภคทรัพย์
2. นายสุรพล    นาอุดม
18 18 โรงเรียนบ้านหนองแปก สพป. อุบลราชธานี เขต 5 1. เด็กชายทองศรี    จะโลนา
2. เด็กชายจตุรงค์    ทะภาโล
3. เด็กชายธีรเทพ    สุวะจี
1. นายคณิตศาสตร์    จารุการ
2. นางคำปุ่น    จารุการ
19 19 โรงเรียนบ้านหนองสองห้องดอนตูม สพป. อุบลราชธานี เขต 3 1. เด็กหญิงจตุพร    คำพูล
2. เด็กหญิงสุกัญญา    มากดี
3. เด็กหญิงนภา    นาหมื่น
1. นางสาวยุพยง    บุญธรรม
2. นางสุพรรณิกา    พรมสีใหม่
20 20 โรงเรียนบ้านพังคอง สพป. มุกดาหาร 1. เด็กชายพีรภัทร์    สุพร
2. เด็กชายณัฐกุล    พรมบัวศรี
3. เด็กชายธนกฤต    ศรีทอง
1. นายจักรพงค์    อุระ
2. นายสุบิน    เมืองโคตร
21 21 โรงเรียนบ้านทุ่งหัวขวาน สพป. นครราชสีมา เขต 2 1. เด็กชายอภิวัฒน์    ดงกระโทก
2. เด็กชายบุญฤทธิ์    เทพังเทียม
3. เด็กชายณัฐพงษ์    หิริโอนาถา
1. นางปราณี    มิ่งสกุล
2. นายภาคภูมิ    รักษ์ภักดี
22 22 โรงเรียนบ้านโคกระเหย สพป. บุรีรัมย์ เขต 2 1. เด็กหญิงปียะรัตน์    เสาเปรีย
2. เด็กหญิงรุ้งลาวัลย์    ชำนาญกอง
3. เด็กหญิงสิริรัตน์    รอดโพธิ์ทอง
1. นางสาวปวีณา    แก้วเกตุ
2. นางอุษา    มารคทรัพย์
23 23 โรงเรียนบ้านปราสาท(สุวรรณราษฎร์ประสิทธิ์) สพป. นครราชสีมา เขต 1 1. เด็กหญิงปาริชาติ    วัดกลาง
2. เด็กหญิงศิริพร    ไชยรัตน์
3. เด็กหญิงสุพิชชา    เพียกุนา
1. นางสาวพรพรรณ    ฤทธิ์ไธสง
2. นางสาวยุพวรรณ    จันทรวิวัฒน์
24 24 โรงเรียนบ้านไหล่ดุมตาเหมา สพป. ศรีสะเกษ เขต 4 1. เด็กชายรพีภัทร    ทองสุข
2. เด็กชายวุฒิชัย    วงษ์สีดา
3. เด็กชายจารุกิตติ์    ทองบาง
1. นายนิวัฒน์    โคตา
2. นายสุริยา    นนทา
25 25 โรงเรียนบ้านชาดฝางหัวเรือ สพป. มหาสารคาม เขต 2 1. เด็กชายปราโมทย์    กำหัวเรือ
2. เด็กชายธนวัฒน์    ศรีหามาร
3. เด็กหญิงชลิตา    เสตะสิทธิ์
1. นางหนูลักษณ์    ใจดี
2. นายอนุราช    ลิลากุด
26 26 โรงเรียนบ้านม่วงวิทยาคม สพป. กาฬสินธุ์ เขต 1 1. เด็กชายธนพล    คำตรง
2. เด็กชายทินภัทร    แก้วมณี
3. เด็กชายอภิวัฒน์    ม่วงนิกร
1. นายธงชัย    พันธ์อุสาห์
2. นายประกาย    ศรีสุข
27 27 โรงเรียนบ้านหลุบหวายป่าขาม สพป. อุดรธานี เขต 1 1. เด็กชายเด่นชัย    รูปคม
2. เด็กชายยุทธนา    นิคม
3. เด็กชายคำภู    วงพะจัน
1. นางสุรัดดา    สีหนาท
2. นายเกียรติก้อง    จงย่อกลาง
28 28 โรงเรียนบ้านขาม สพป. ศรีสะเกษ เขต 1 1. เด็กชายวีรยุทธ์    เวียงคำ
2. เด็กชายณัฐกฤต    ระจันดา
3. เด็กชายณัฐพงศ์    สุขเย็น
1. นายมนัส    แนวจำปา
2. นางวันวิสาข์    แนวจำปา
29 29 โรงเรียนบ้านหิงห้อย สพป. นครราชสีมา เขต 5 1. เด็กชายธนกฤต    เสือสูงเนิน
2. เด็กชายศักดิธัช    สุภาพ
3. เด็กชายสัจกร    คูณขุนทด
1. นายปุญณพัฒน์    ทิพยะกัน
2. นางลินดา    ด่านลำมะจาก
30 30 โรงเรียนโคกโกโคกกลาง สพป. ขอนแก่น เขต 2 1. เด็กชายพลพิทักษ์    อธิราช
2. เด็กชายรังสรรค์    จ่าบาล
3. เด็กชายกฤษดา    ไสวดี
1. นายภูดิศ    จันทบูรณ์
2. นายวีระพล    บัวคำภู
31 31 โรงเรียนบ้านหินเหิบศิลาทิพย์ สพป. ขอนแก่น เขต 1 1. เด็กชายภูวดล    คำวันดี
2. เด็กชายปรายรัตน์    ขัดคำ
3. เด็กชายสมชาย    มอญดี
1. นายทวีชัย    บุญรุ่ง
2. นายสุรพงษ์    เทียมจันทร์
32 32 โรงเรียนท่าเรือวิทยา สพป. นครราชสีมา เขต 7 1. เด็กชายวชิรวิทย์    เทพนอก
2. เด็กชายอธิปไตย    เอื้อไธสง
3. เด็กชายนพกร    วรรณโกษิตย์
1. นางสาวจงดี    แจบไธสง
2. นายวัชรพงษ์    แถวไธสง
33 33 โรงเรียนบ้านภูเขาวง สพป. หนองบัวลำภู เขต 2 1. เด็กหญิงสิรินทรา    อยู่สุข
2. เด็กชายสนธยา    ทวิลา
3. เด็กชายภูรินท์    พรหมโสภา
1. นางสาวนุชรี    ศรีผักผ่อง
2. นางสาววาสนา    จันรอด
34 34 โรงเรียนบ้านกุง สพป. สุรินทร์ เขต 1 1. เด็กชายธีระภัทร    ปุ่นประโคน
2. เด็กชายวัฒนชัย    บุญเฟื่อง
3. เด็กชายศุภชัย    วิถุนัด
1. นายประเสริฐ    สอนดี
2. นายวิโรจน์    สุริเทศ
35 35 โรงเรียนชุมชนบ้านนากอกหนองบก สพป. ยโสธร เขต 2 1. เด็กหญิงจันทกานต์    เปรยรัตน์
2. เด็กชายกฤตเมธ    วงสมัคร
3. เด็กชายสิงหราช    ทุมจันทร์
1. นางสาวอรฤดี    อรมาตร
36 36 โรงเรียนบ้านขามเปี้ย สพป. นครพนม เขต 2 1. เด็กชายวันพิชิต    อุปทุม
2. เด็กชายอธิป    โพธิ์ศรี
3. เด็กชายอนุชา    บุพศิริ
1. นายจรูญ    บุญละคร
2. นายสถาพร    ทีสุกะ
37 37 โรงเรียนบ้านฟ้าผ่า สพป. ศรีสะเกษ เขต 2 1. เด็กชายสรยุทธ    บัวส่อง
2. เด็กชายนที    ขำรัตน์
3. เด็กชายนพจร    ไชยบำรุง
1. นางบุษยมาศ    พันธ์ขาว
2. นายวิชัย    พุทธวงค์
38 38 โรงเรียนบ้านคำเตย(คำเตยราษฎร์ร่วมจิต) สพป. นครพนม เขต 1 1. เด็กชายติณณภพ    ขันธ์ตรี
2. เด็กชายธีรธัช    ชูเลิศ
3. เด็กชายพิเชฐชัย    ลัดดา
1. นายถนอม    วงศิลา
39 39 โรงเรียนบ้านแก้งอะฮวน สพป. อุบลราชธานี เขต 2 1. เด็กชายเทียนไล    อำพร
2. เด็กชายธีรศักดิ์    ศรีสุวรรณ
3. เด็กชายธีระเมศ    วงษ์ประเทศ
1. นางสาวบุญทรัพย์    ศุภกิจ
2. นายสมพงษ์ชัย    กุมารสิทธิ์
40 40 โรงเรียนบ้านนาทรายน้ำรอด สพป. อุดรธานี เขต 3 1. เด็กชายธวัชชัย    ชินเป
2. เด็กชายกรกต    ทัพซ้ายขวา
3. เด็กชายฤทธิชัย    สมสนุก
1. นายพงษ์ศักดิ์    มานะโส
2. นายอนุสนธิ์    พิมพ์คำไหล
41 41 โรงเรียนบ้านกู่คันธนามหนองฝั่งแดง สพป. ร้อยเอ็ด เขต 2 1. เด็กชายธนายุทธ    กันนิกา
2. เด็กชายสุธิวัส    จำนงค์
3. เด็กชายอดิศักดิ์    ผลภักดี
1. นางพาโชค    สาภูเมือง
2. นางรัศมี    ยงยุทธ
42 42 โรงเรียนบ้านนาประชุม สพป. อุบลราชธานี เขต 4 1. เด็กชายทินกร    สิงห์โห
2. เด็กชายสิทธิพร    อินทะนาน
3. เด็กชายจีรภัทร    เหลืองทอง
1. นางสาวประวีนา    สายวัน
2. นายปรีชา    กรีเมฆ
43 43 โรงเรียนบ้านวังขอนแดงหนองหญ้าปล้อง สพป. ขอนแก่น เขต 5 1. เด็กชายพินิจ    กุลจำเริญ
2. เด็กชาย ธีรภัทร    อะทะกุล
3. เด็กชายณัฐวุฒิ    สุรินทร์
1. นายวิทูรย์    กางขุนทด
2. นายอรรถพล    มูลกัณฐ์
44 44 โรงเรียนบ้านหนองแสงคำ สพป. สกลนคร เขต 3 1. เด็กชายจิรายุส    จามรี
2. เด็กชายภัทรวัต    การะพันธ์
3. เด็กชายธีรพงษ์    จ้ำนอก
1. นางประภัสสร    แจ้งโห
2. นายเดชชัย    สุวรรณสาร
45 45 โรงเรียนบ้านโนนสมบูรณ์วิทยา สพป. กาฬสินธุ์ เขต 2 1. เด็กชายกิตติชัย    วินทะไชย
2. เด็กชายภูริทัต    ทัพภูธร
3. เด็กหญิงกานต์มณี    จันทร์อร่าม
1. นายพัฒนพงศ์    ภูมิโคก
2. นายเชาวลิต    ภูมิโคก
46 46 โรงเรียนบ้านบะทองนาหัวช้าง สพป. สกลนคร เขต 2 1. เด็กชายเกียรติณรงค์    ชมชื่น
2. เด็กชายนนทพัทธ์    นนตะแสน
3. เด็กชายเอกชัย    ทิพม่อม
1. นายสำเริง    ฉ่ำไกร
2. นางสุภาพร    กิณเรศ
47 47 โรงเรียนบ้านดงน้อย สพป. เลย เขต 2 1. เด็กชายธวัชชัย    สมพิมพ์
2. เด็กชายณรงค์ชัย    แก้วไพร
3. เด็กชายวิวัฒน์ไชย    สราญรมย์
1. นางละออ    สิมมะลา
2. นายเพลิงพันธ์    พิมพุฒิ
48 48 โรงเรียนบ้านเวินชัย สพป. ยโสธร เขต 1 1. เด็กชายปิยะพงษ์    วงศ์แดง
2. เด็กหญิงชลิดา    คำแก้ว
3. เด็กชายศุภฤกษ์    บุญราช
1. นายวัชรพล    คำแก้ว
2. นายสมศักดิ์    กิ่งแก้ว
49 49 โรงเรียนบ้านขาม สพป. สุรินทร์ เขต 2 1. เด็กชายนพรัตน์    จันหง่อม
2. เด็กชายรัตนากร    กางบุญเรือง
3. เด็กหญิงสุชานาถ    กมล
1. นายมี    สร้อยสีหา
2. นายศิริชัย    สระแก้ว
50 50 โรงเรียนบ้านหนองแวงคูป่าชาติ สพป. ขอนแก่น เขต 4 1. เด็กชายบุญฤทธิ์    พิมพ์วันคำ
2. เด็กชายธนากร    ชัยดำรงค์
3. เด็กชายชิณณวรรธน์    ชินชาด
1. นายทองจันทร์    สเตศรี
2. นายสง่า    สุราช
51 51 โรงเรียนชุมชนบ้านวัด สพป. นครราชสีมา เขต 6 1. เด็กชายยุทธนา    ใกล้สุข
2. เด็กชายภัทรพงษ์    สุฟู
3. เด็กชายชยางกูร    แสวงนอก
1. นายวิศิษฏ์    ใหญ่น้ำ
2. นายสุภักดิ์    วรชัย
52 52 โรงเรียนบ้านเชียงกรม สพป. อุดรธานี เขต 2 1. เด็กชายธนภัทร    เทสัตพันธ์
2. เด็กชายชานนท์    อนันเอื้อ
3. เด็กชายอนุชา    รัตนพลที
1. นางคนึงนิจ    แก้วบางพูด
2. นายดรุณ    แก้วบางพูด
53 53 โรงเรียนบ้านวังมน สพป. ชัยภูมิ เขต 3 1. เด็กชายสุธินัน    แสนสวาท
2. เด็กชายณัฐวุฒิ    ถ้ำพุดซา
3. เด็กชายกฤษณะ    สิทธิถาวร
1. นายด้วง    บุญเอี่ยม
2. นางสาวพรพิมล    เพชรน้อม
54 54 โรงเรียนบ้านห้วยติ้ว สพป. เลย เขต 3 1. เด็กชายอชิตะ    พอค้ำ
2. เด็กชายศุภชัย    สารมะโน
3. เด็กชายฟ้าลั่น    แควสิงห์
1. นายสนธยา    สาระพันธ์
2. นางสาวเกศินี    มาห้างหว้า
55 55 โรงเรียนบ้านหินลาด สพป. ชัยภูมิ เขต 2 1. เด็กชายธนวัฒน์    เข็มชู
2. เด็กชายจักรพรรดิ์    เยี่ยมชัยภูมิ
3. เด็กชายพัชรพล    สงวนศรี
1. นายประยงค์    ผานาค
2. นายประเสริฐศักดิ์    พรมจันทึก
56 56 โรงเรียนเทศบาลศรีสวัสดิ์วิทยา สพป. มหาสารคาม เขต 1 1. เด็กหญิงจุฑามาศ    เนื่องแก้ว
2. เด็กหญิงธิติวรดา    เนื่องศรี
3. เด็กหญิงตรีรัตน์    สุริยา
1. นายทวี    บุญพิคำ
57 57 โรงเรียนเวทีราษฎร์บำรุง สพป. หนองคาย เขต 2 1. เด็กชายขจรศักดิ์    แก้วก่อง
2. เด็กชายเอกพันธ์    คันโททอง
3. เด็กชายก้องเกียรติ    สุกรรณ์
1. นายจันสวาท    สายืน
2. ว่าที่ร้อยตรีเสรี    ทองคำ
58 58 โรงเรียนบ้านเหล่าขวาว สพป. อำนาจเจริญ 1. เด็กชายธนวิทย์    ศรีบุตร
2. เด็กชายณัฐนันท์    โพธิ์ทอง
3. เด็กชายธนบัตร    ตรีมูล
1. นางสาววรารัตน์    ภาคสุโพธิ์
2. นายเสนอ    จันทสม
59 59 โรงเรียนบ้านโคกสง่า สพป. ขอนแก่น เขต 3 1. เด็กหญิงวิภาดา    นาพิบูลย์
2. เด็กหญิงกัณฐิมา    ทองผาย
3. เด็กหญิงเสาวลักษณ์    สวัสดิ์ไทย
1. นางนุกุล    เพียรแก้ว
2. นางวันทนีย์    สิงห์หาญ
60 60 โรงเรียนบ้านหนองกง สพป. บุรีรัมย์ เขต 3 1. เด็กชายพงศธร    ทองศรี
2. เด็กชายธนธรณ์    จำลองชาติ
3. เด็กชายธีรพงษ์    สับปศรี
1. นางวราภรณ์    คเชนกูล
2. นายสงกรานต์    คเชนกูล
61 61 โรงเรียนโนนสง่าหนองแวงวิทยา สพป. หนองคาย เขต 1 1. เด็กชายชัยชนะ    ไชยสุข
2. เด็กหญิงปรัศนวดี    แสงศรีราช
3. เด็กหญิงประวีณา    ทัศนิจ
1. นางวิภารัตน์    พันธุระ
2. นางอนงนุช    บรรณกาล
กรรมการตัดสิน
ลงชื่อ ..........................................
      (                                          )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................

ลงชื่อ ..........................................
      (                                          )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................

ลงชื่อ ..........................................
      (                                          )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................
ลงชื่อ ..........................................
       (                                         )
เบอร์โทร ........................................